Formularz kontaktowy - 👉 CM Luxmed Lublin

*pola wymagane do uzupełnienia

Zaktualizowane informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych zawiera dokument Zasady przetwarzania danych osobowych w CM Luxmed

Zasady dotyczące przetwarzania danych w serwisach www Luxmed zostały określone w naszej Polityce Prywatności

Imię *:
Nazwisko *:
Nazwa firmy:
Wybierz formę kontaktu:	- e-mail - adres korespondencyjny
Ulica *:
Numer domu *:
Numer lokalu:
Kod pocztowy *:
Miejscowość *:
Email *:
Telefon kontaktowy:
Numer zamówienia internetowego / płatności *:
Wybierz placówkę, w której zostało udzielone lub miało być udzielone świadczenie *:
Treść zgłoszenia *:
Jeżeli zgłoszenie dotyczy leczenia podjętego w Centrum Medycznym Luxmed, a kontynuowanego poza placówką, do zgłoszenia należy dolączyć kopię dokumentacji medycznej (w tym wyników badań) z leczenia poza placówkami Centrum Medycznego Luxmed.
Załącznik:
Załącznik:
Załącznik:
Załącznik:
Akceptuję regulamin reklamacji